无力、挛缩及运动控制障碍脊髓损伤的准确定义十分复杂

脑干外伤常导致失明和其他功能障碍，包括膀胱、肠道、呼吸、心神经和性功能障碍，以及社会、经济和心理方面的并发症。

脑干外伤病人除了还要早期的医疗护理和复健，同时也须要有促使轮椅联通的环境及合适的家庭护理、仪器、交通、工作及经济支持。为此，脑干外伤的处理非常复杂，牵涉到专业的医疗机构、组织和政府服务部委。

来自英国曼彻斯特学院的LisaA受of月刊约请，对颅脑外伤病患化学医治复健的原则以及常用物理治效果果的证据进行了述评，该文发表在2016年1月的刊物上。内容主要集中于三方面：乏力、挛缩及运动控制障碍。

脑干外伤的类别

按照中国颅底外伤商会（AIS）血管学分类的国际标准，脑干外伤分为完全性和不完全性。完全性外伤定义为AISA，不完全外伤包括AISB，AISC，AISD和AISE。该分类系统1982年制订，取代了原先使用的系统。完全及不完全外伤的差别在于S4/5节段的觉得及运动是否保留。

不管外伤水平以下觉得及运动功能怎样，假如没有阴道自主收缩（代表S4/5运动保留）和/或阴茎觉得（代表S4/5觉得保留），则外伤为完全性。

各型不完全性外伤的评定取决于觉得及运动评估的细节。不同种类脑干外伤的精确定义非常复杂，仍有不确定性及争议。

处理原则

急性脑膜外伤的医疗处理主要是将逐步血管外伤的或许性降到最低以及荣获最佳恢复。无论是治愈保守还是放疗医治，首先需稳定脊椎。

该期地理治愈的重点在于治愈喘气系统并发症以及防治常年卧床导致的继发性骨格腹肌问题。

病人临床状况稳定后即可开始复健。复健以病人为中心，牵涉一个团队。复健的总体目标是使病人荣获满意的生活并回归工作。复健期地理治愈的重点在于完成与目标相关的运动任务，如步行、推轮椅、转移及使用手臂。

评定

脑干外伤的评定非常重要，除了与指定可实现目标有关，还可辨识关键问题。诸如，地理治愈师可以对病人从轮椅到床的转移能力进行主观评定，以便辨识潜在问题。

评定包括观察和剖析病人转移时作出的尝试，进而确定转移过程中哪部份存在困难，列举潜在的问题。这些方式的评估可以指导诊治。

评定也可以作为检测进步的客观方式。为实现这一目的，应当进行标准化和客观的评定。地理治愈师可以量化病人转移时还要的帮助程度，估算转移所需的时间，而不是只是观察病人所作出的努力。

残损的标准化评估与地理医治其他领域所选用的方式类似，但有些是颞叶外伤特定的。如血管学分类国际标准中颞叶外伤觉得的评估是特殊的，评估时使用关键点取代皮区。

为明晰C6皮区是否完好，仅需检测手指远节背侧脸部的一个点。轻听觉和针扎觉分开评定，0分代表没有发觉，1分代表觉得改变，2分代表觉得正常。56个皮区的觉得均需与颈部对比，所以检测十分浪费时间。有研究报道轻听觉比针扎觉更为牢靠。

若果不进行活动受限的评估以量化病人联通及完成指定运动任务的能力，仅进行单纯的残损评估对地理治愈师来说意义并不大。

活动受限还有多种标准化的评估。最常用的是颞叶外伤独立量表（SCIM）以及脑干外伤步行指数（WISCI）。SCIM相当于功能独立量表（FIM），适于反映病人独立生活及联通的能力，总分100分。内容包括转移、步行、穿衣、进食、呼吸及维护膀胱及肝脏自控能力。

CIM的自评版本靠谱性佳且使用简略。WISCI总分21分，概括了病人在接受帮助或使用辅助具、矫形器后的步行能力。WISCI还包含了10米步行检测。SCIM和WISCI似乎在技巧学上均存在一些问题，但仍在全球大多数脑膜外伤中心广泛使用。

化学医治干预

评估的结果及目标设定可适于指导诊治。医治应当基于证据，但脑膜外伤人群缺少高品质及推论性的随机对照研究，对地理医治是一个巨大的挑战。地理治愈师需依靠其他领域的经验作为指导。

除缺少高品质的直接证据外，地理治愈师还面临着治愈范围愈加广泛的问题。

比如，需医治头痛及喘气并发症，使用电剌激医治压疮，拟定体力训练方案，鼓励病人进行健康的生活模式，校长残障者运动，给病人提供各类不同类别的矫形器、夹板和辅助器，开出轮椅处方，提出防治肩痛及压疮的策略以及处方各式不同的电剌激干预等。

然而，医治脑干外伤的地理治愈师需具有各式不同的临床技能。面临的其他挑战还包括对干细胞及机器人等新技术保持开放的态度。

在仅有低品质证据支持的状况下，不建议推广这种新技术，或许会导致精力、财力和资源的耗费以及病人的努力枉费。

下文重点描述三个问题，即乏力、挛缩及运动控制障碍：

1

提高力量

乏力是颞叶外伤最显著的残损，地理治愈师常开出力量训练的处方。从血管学视角来说，脑干外伤病患的胸肌是完好的。没有理由觉得它们在接受力量训练时与健康人存在不同。

比如，失明者要训练手臂的力量以缓解从橱柜转移到轮椅的支撑能力，应当遵守和健康人力量训练时相似的原则。也就是需进行渐进抗阻训练，负荷日益提高。

该领域有太多针对健康者的临床实验可以提供相关支持证据。之外，有2项共列入92例脑干外伤病人的临床实验发觉，针对非失明胸肌的渐进抗阻训练除了可以降低力量，还可以缓解生活品质。

但失明胸肌是否存在类似状况则不得而知。一些横向研究提出有力证据，觉得脑干外伤后的失明会随时间好转，力量和血管学变化会伴随功能变化。

临床实验和非随机对照研究也得出类似推论。力量的提高或许与中枢诱因（血管适应）和外周诱因（胸肌肥厚）有关。但未能明晰力量缓解有多少可归因于地理治愈而非自然恢复。

针对失明胸肌的最佳力量训练方案是何种？渐进抗阻训练和限定阻力的重复训练哪一种更有助于缓解力量？电剌激能够提高力量？上述问题均无明晰答案。

4项随机对照研究剖析了渐进抗阻训练和电剌激治愈或三者联用的疗效，推论并不一致。其中一项8周的有关股四头肌力量训练的研究得出了阴性结果，而另三项研究则相反。

另有8项研究报道了某些低负荷重复训练在缓解失明侧上手臂腹肌力量方面的疗效，2项与躯干有关，6项与腿部有关。

医治举措包括机器人步态训练、悬吊减肥步态训练，加强手练习及觉得剌激，以及各类治愈的组合。所有的干预举措都牵涉高重复训练，但不包括高负荷的渐进抗阻训练。

结果仅有2项研究提示治愈有效。一项是比较机器人步态训练和平地步态训练，另一项是比较加强手训练与不训练。

综上所述，部份失明的腹肌进行力量训练疗效怎么知之甚微。在缺少明晰手册的状况下，最合理的方式或许是将渐进抗阻训练和低负荷高重复的功能性任务练习互相交替，同时可加用电剌激诊治。

但是电剌激可降低失明腹肌萎缩，防治继发性周围血管退化，缓解血管修补和推动压疮痊愈，但并无证据支持单独进行电剌激可降低主动力量。

2

治愈和防治增生

痉挛是颞叶外伤后常见问题。一项研究强调脑干外伤后1年内有66%的病人出现起码一个骨节的明显增生。另一项研究发觉70%的手臂瘫病人在开始复健治愈后1年内肩肘部活动度失去，有些并且增生严重。

被动运动和牵伸广泛适于治愈和防治增生，但是否有效仍不清楚。有三项研究观察了牵伸的疗效，系统剖析发觉两组间肘部活动度仅相差2度。该推论与一项牵涉25个研究812例受试者（各类血管系统癌症）的meta剖析推论一致。另一项有关被动活动的研究也得出了类似结果。

然而，牵伸和被动运动医治疗效有限，并无临床意义。但很多研究时间为4三原3个月，均未提供超出6个月的牵伸或被动活动。

然而，常年的牵伸或被动活动的疗效并不明晰。而病人的牵伸和被动活动常常是持续终身的，每6个月1度的缓解假如持续20年将弄成40度。

但是并不能以时间累积评估医治疗效，但也不能忽略这些或许性。一天需进行多久时间的牵伸，每位髌骨应当被动活动多少次也不清楚。

现在为止，并没有远超出临床诊治硬度的牵伸和被动活动的相关研究，我们只好寄希望于高硬度长时间的牵伸和被动活动可以有效。

3

缓解运动任务的完成

这些地理治愈的目的在于减少病人完成运动任务的能力，如步行、转移、推轮椅和使用手臂。治愈以运动学习的原理为基础。

临床实验中很难得出这种运动策略对颅底外伤病人有效的证据。我们应当借助完善在类似病人和健康人群的研究基础上的运动控制理论。

运动训练原理可适于训练步态，重复练习仍是关键。假如失明病人的目标是使用矫形器和辅助具步行，这么应当使用矫形器和辅助具进行练习。

假如病人有血管恢复的潜能，目标是像正常人一样步行，这么应当练习像正常人一样步行。怎样判别病人是否存在血管恢复或许？平板和机器人训练是否优于平地训练？很多问题仍存在争议。

现今关于平板和机器人训练优于平地训练的证据来自于植物研究。非随机实验、个例报导和选用历史对照的研究也觉得这种治愈有效，尤其是针对不完全性外伤的病患。但这种结果未能在临床实验中再现。

6项共包含263例病人的随机对照研究，比较了平板训练和平地训练。综合剖析显示两组间步行速率的差距仅为-0.01m/s。该推论与2012年的述评推论一致。

卒中和其他血管系统疾患的类似研究也得出了相似的推论。提示步态训练时，假如病人可以进行重复练习，使用仪器并不优于平地训练。

虽然不考虑步行训练所使用的方式，在判定这些病人需鼓励步行及这些病人具备血管恢复潜力时仍存在疑问。有人觉得哪怕最终能步行的机会很无望，也应给所有病人提供步行训练的机会。虽然未能恢复步行能力，这种医治可形成其他用处。

还有人觉得给每位病人均提供平板或机器人的步行训练花费很大，对于这些医疗机构来说经济上并不可行，也或许给未能恢复步行的病人引起幻觉，觉得有或许恢复步行能力。

展望

有关脑干外伤后血管塑造和血管恢复的研究最近取得了新突破。基于活动的治愈是新出现的化学治愈方式，现在尚无准确定义。关键是一天进行数小时特定内容或特定任务的加强训练。同时还包括发育式序贯训练、力量训练、平板或机器人步行训练以及电剌激。

现在已有一项研究发觉脑干外伤AISC级和D级的病人在伤后3年进行加强地理治愈可以缓解步态和力量。有人觉得该研究提供了一种新的治愈方式，还有人觉得该研究中提供的方式与先前针对该外伤类别的病人采取的训练方式并无区别。

未来的七年，地理医治将继续发展。外骨格已面世康复物理治疗，可使腿部失明的病人实现平地步行康复物理治疗，但现在还不足以取代轮椅。但随着科技发展，状况或许有所改变。干细胞医治终有三天也会向脑膜外伤病患敞开正门。

我们有理由对未来富有信心，但应当进列宽品质的研究以斩获证据指导脑干外伤的地理医治。