医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别

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医师变更执业注册申请初审表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部导演填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用铅笔或钢笔填写，内容要详细、真实，笔迹要摆正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表35由有关部委填写，封面的新医师执业证书编码由注册总监部委填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类型请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类型相应的最高文凭。9、“相片”一律用最近二寸两寸正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮局编码。11、填写栏目中录用课目时2023医师执业注册申请审核表，申请临床、口腔类型的按医疗机构诊治课目名录一级课目填写；申请西医类型的，按医疗机构诊治课目名录二级课目填写；申请公共卫生类型2023医师执业注册申请审核表，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较差，可另加附页。姓名性别出生年月民族文凭所学系、专业家庭地址及邮局编码专业技术职务任职资格身分证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮局编码原执业级别原执业类型荣获执业助理医师资格的时间荣获执业医师资格的时间何时何地因什么缘由受过什么罚款或处分个人工作经长达间单位技术职务证明人身体和健康情况其他要说明的问题申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级经理部委审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部委审批意见印章负责人：年月日拟执业机构意见级别：类型：拟录用的课目：印章负责人：年月日拟执业机构上级经理部委意见级别：类型：拟录用的课目：印章负责人：年月日卫生行政部委的审批意见执行机构登记号：机构地址及邮编：级别：类型：录用的课目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注