核保核赔师资格考试学习精要：财产保险理赔理论与实务

1.财产损失保险：火灾保险、运输保险、工程保险3.责任保险：公众责任保险、产品责任保险、雇主责任保险、职业责任保险（六）我国保险法中财产保险的理论分类和保险业务的法定分类财产保险合同，是由保险合同当事人事先确定保险标的的价值，并在合同中载明，以确定保险金额的最高限额。定额保险合同成立后，发生保险事故，造成财产全部损失的，不管保险标的的实际价值是多少，保险人应当以合同约定的保险价值作为计算赔偿金额的依据，而不必对保险标的重新估价。如果是部分损失，只需确定损失的比例，此比例与双方确定的保险价值的乘积，就是保险人应赔偿的金额。 在实际操作中，定值保险合同多适用于海上保险、国内货物运输保险、国内船舶保险以及一些以价值难以确定的艺术品作为保险标的的财产保险。不定值保险合同是指保险当事人事先不确定保险标的价值，而是在保险事故发生后对其价值进行估计、确定损失的保险合同。仅以保险金额作为保险事故发生后赔偿最高限额的保险合同。实践中，多数财产险保单为不定值保险合同形式。不定值保险合同中，保险标的价值是在保险事故发生后才进行估计的，其价值在保险合同成立后至保险事故发生前期间可能会发生变化，这就引发了保险价值确定标准的问题。

保险实践中，保险价值通常以市场价格确定。保险人支付赔偿的最高金额，以保险事故发生时保险标的的市场价格为准。当不易以市场价格确定保险价值时，也可采用重置成本减折旧法或其他估价方法确定保险价值。但不定价的保险合同中也会对保险金额有明确的约定。保险事故发生后，以约定的保险金额作为最高赔偿金额理赔员考试，在保险标的估价范围内确定损失和实际应赔偿的数额。换言之，损失高于定额的，以定额为限；低于定额的，以实际损失为准。 3.按承保范围不同分为：财产损失保险（承保的是有形财产及有关利益的）、责任保险（承保被保险人依法应当对第三者承担的民事损害赔偿责任的）、信用保险（承保债务人的债权的）、保证保险（承保人的债权的）。 4.按保险标的的性质分为：实物保险（现存的有形财产及有关利益的）、负财产保险（因被保险人的过错行为造成人身伤害、第三者遭受的财产损失，依法应当承担的民事损害赔偿责任的）。 财产保险业务包括：财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险和其他业务。 人身保险业务包括：人寿保险、健康保险、意外伤害保险 3、确定保险金额的依据不同（根据保险价值确定-双方约定） 基本功能（保险原有的、固有的功能）：一种观点：分担损失和补偿损失，另一种观点：经济补偿 衍生功能（在基本功能上产生的）：防灾防损、融资功能。

保险利益原则、最大诚信原则、近因原则、损失补偿原则、代赔原则、重复保险分摊原则。未决赔款准备金：是会计年度决算前尚未决定赔付或应付而仍未支付的赔款，所以要从当年的保费收入中提取准备金。未决赔款准备金的估算方法有逐笔估算法和平均值法（根据公司前期损失数据计算平均值，再根据对未来赔付金额变动趋势的预测进行修正，将平均值乘以已报案件数，得出未决赔款金额）。赔付率法：选取一定期间的赔付率，对某一类业务的最终赔付金额进行估算，从预计的最终赔付金额中扣除已支付的赔付及赔付费用，即为未决赔款金额。 4、财产保险合同理赔省级集中的目标是：通过建立赔付中心，依托省公司理赔管控运营平台，实现对规定模板的集中理赔，对理赔关键风险点进行省级集中运营。实现赔付成本降低、数据准确真实、费用清单规范、专业能力提升、运营风险可控的目标。定损权限：车险超权限案件、赔付比例高的案件、省内一般赔付的超权限案件、使用自定义车型或自定义配件/工时超过规定金额的案件应报送省分公司进行集中定损。估价权限：车险省级集中估价业务范围为所有涉及更换费用的案件估价。省级集中估价形式包括对省分公司已保持本地化价格的配件进行自动估价网校头条，超过上述条件的任务由省分公司进行人工估价。 理赔权限：省分公司应在新车险理赔业务系统中制定规则理赔员考试，将以下车险案件报送集中理赔：1.盗抢险案件、自燃险案件、车辆全损事故案件一律报送省分公司集中理赔。

2.省分公司应在《保险法》规定的范围内确定车险案件理赔时限和总公司理赔时限，凡未在规定时限内结案的案件，一律报省分公司集中理赔。3.根据本地区赔付情况，对超过一定金额的理赔、高风险客户理赔以及其他应严格控制报送集中理赔的理赔案件，可制定业务规则。医疗复核：对地市分公司受理的涉及意外伤害的车险和非车险理赔，省分公司应在新车险理赔业务系统和新非车险理赔业务系统中制定规则，将超过规定权限的案件所涉及的医疗费用、死亡赔偿金、伤残赔偿金或相关费用（如被抚养人生活费、误工工资、护理费等）报送集中复核。直接理赔费用是指与某一具体理赔案件直接发生的相关费用，包括：1.专家费用；2.律师费及诉讼费；3.验损费； 4.估价。间接理赔费用是指保险事故调查过程中发生的无法分摊至具体理赔案件的相关费用，包括：1.理赔调查车辆在理赔调查过程中发生的燃油费、过路费、修理费等；2.理赔调查人员在理赔调查过程中发生的电话、电报、传真、电子证据收集归档费、胶片购置及冲洗费用等邮电费用；3.理赔调查人员前往外地调查理赔的交通、住宿、餐饮和补贴费用。省分公司要按照总公司要求，集中办理迟报、撤案、重审理赔及宽大理赔审查管理等工作。

应报总公司审批的，省分公司应认真审核上报。对于应加强的拒赔、追偿、诉讼案件、车险越权案件待处理预估损失金额调整，省分公司应根据本地区实际情况确定归口范围和权限，制定业务规则，报省集中处理。省分公司应在新车险理赔系统中配置相关业务结算规则。对符合条件的案件，数据采集员发起结算任务后，系统自动结算并报送审核，实现小额案件快速自动结算，提高理赔速度和结算业务规范化。待处理理赔指报案后尚未结案、撤销或拒赔的理赔，包括未立案和已立案未结案的案件。目前该业务只统计未结案的待处理理赔，以理赔审核通过为结案标志。 未决赔款指综合业务处理系统（以下简称业务系统）中的未决赔款，指未决赔款未来可能发生的赔付费用，包括已报案未立案的未决赔款和已立案未结案的未决赔款。目前业务只统计已立案未结案的未决赔款，已报案未立案的未决赔款由精算部门采用精算方法计算。未决赔款指业务系统中的未决赔款（含跨省未决赔款）。当只有一张赔付计算单时，若该赔付尚未结案，则按预计损失金额（含直接赔付费用）确定未决赔款；若该赔付已经结案但尚未核准，则按结案金额（含直接赔付费用）确定未决赔款。当有多张计算单时，若部分计算单已核准，部分计算单正在编制中，则未决赔款指所有已核准的计算单的预计损失金额（含直接赔付费用）减去结案金额（含直接赔付费用）。 该金额不能为负数，否则必须先调整预计损失金额。

公估人或验损员提交的各期中估计损失金额发生变化； 有新证据（如财产损失或人身伤害事故评估报告）表明估计损失金额发生变化； 理赔效率指标：包括理赔周期、立案率、立案周期、报告年度内结案率、案件处理率 理赔管理指标：包括时限立案率、未结案率、损失估算偏离率/赔款估算偏离率、取消追偿率。详情请参阅《车险理赔实务》2009年版 六、相关法律制度 A 定额保险合同 B 定额保险合同 C 非定额保险合同 D 非定额保险合同 7.人身保险中的各类财产保险合同及健康保险合同的医疗费用合同均属于（B） A 定额保险合同 B 补偿性保险合同 C 给付性保险合同 D 特定保险合同 8.投保人对保险标的应当具有保险利益。 如果投保人对保险标的不具有保险利益，保险合同无效，这样规定的目的是为了防止投保人利用保险合同从事投机、赌博等不法行为，减少（B）发生的概率。A社会风险B道德风险C经济风险D政治风险9、保险合同约定的保险事故或事件发生后，保险人应当承担的保险赔偿或给付责任是（B）A保险赔偿B保险责任C保险给付D保险索赔A深度B规模C范围D限额11、责任免除，是指保险人按照法律规定或者合同的约定不承担保险责任的范围，是对保险责任的一种（B）界定A界定B限额C确定D扩大12、保险期间，是指保险人向投保人规定的（D）保险期间的起止日期，即保险合同的有效期间。

A 风险控制 B 风险管理 C 保险合同 D 保险保障 13.如果事先没有约定，发生纠纷后，一方也可以直接发起（B）。 A 调解 B 诉讼 C 仲裁 D 谈判 14.附加条款是对基本条款的修改或变更，其效力（C）是基本条款。 A 低于 B 等于 C 优于 D 相似 A 相似 B 相同 C 不同 D 无法比拟 16.保险双方当事人的权利、义务，以（A）的规定为准。 A 保险单 B 保险条款 C 投保单 D 保费收据 17.保险双方当事人协商、修改保单内容的文件是（D）。